ניכוי אחוזי נכות עקב ‘מצב קודם’

על מנת להכיר בזכאותו של עובד לקבלת פיצויים בעקבות פגיעת עבודה, אגף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי מחייב את המבוטח להוכיח כי נתקיים מוטיב של קשר סיבתי בין מחלת המקצוע בה לקה או תאונת העבודה שעבר לבין העבודה בה עסק או תנאי העסקתו. פירוש הדבר הינו שבמידה והעובד סבל ממצב רפואי קודם – כלומר בעיה רפואית שהייתה קיימת טרם אירוע הפגיעה שבגינו הוא תובע פיצויים, המוסד לביטוח לאומי ישפה אותו רק בגין הנזקים שהאירוע הקשור לעבודתו באופן ישיר הסב לו. במאמר זה נסביר מהי ההגדרה החוקית למצב רפואי קודם ומה ניתן לעשות במצב שבו המוסד לביטוח לאומי מנכה אחוזי נכות עקב מצב קודם. כדאי לקרוא ולהכיר.

“מצב קודם” הינו בעיה רפואית קיימת אשר ממנה המבוטח סבל גם לפני התרחשות תאונת העבודה שבגינה הוא תובע פיצויים מהמוסד לביטוח לאומי. במידה והמוסד לביטוח לאומי מגלה כי המובטח סבל מבעיה בריאותית שעשויה היתה להיות לה תרומה לליקוי ממנו הוא סובל בהווה, הוא עשוי כאמור לפסוק לו אחוזי נכות נמוכים מאלו שהיה מקבל אילולא היה המצב הקודם מתגלה.

דוגמא למקרה כזה הינה אדם המתמודד עם בעיה בעמוד השדרה שלו מגיל נעוריו ונפגע במהלך עבודתו באופן שהוביל להחמרת הבעיה. היה ואותו אדם יגיש למוסד לביטוח לאומי בקשה להכרה באחוזי נכות, הוא ידרש להופיע בפני וועדה רפואית מטעם הביטוח הלאומי.

ועדה זו רשאית לבחון את התיק הרפואי של המבוטח ובהינתן ממצאים המעידים על כך שמדובר בבעיה שהיתה קיימת עוד לפני תאונת העבודה, סביר שאחוזי הנכות שיקבעו לו יהיו בניכוי דרגת הנכות הרפואית שהוועדה מעריכה כי הייתה קיימת טרום האירוע הביטוחי. ניתן לומר אם כן, שהמושג “מצב קודם” מתייחס על פי רוב למגבלה או ליקוי הנוגעים לאותו אזור בגוף שנפגע במסגרת תאונת העבודה, ולא לבעיה באזור אחר לחלוטין.

כאשר מזכירים את המונח “מצב קודם” – זה יכול להיות הן בהקשר של תאונת עבודה שגרמה לפציעה גופנית או פגיעה נפשית בעובד, והן בהקשר של מחלת מקצוע שהביאה להחמרה במצבו הבריאותי של העובד. לדוגמא, אדם שהתמודד עם בעיות לחץ דם ועבר התקף לב בעקבות אירוע יוצא דופן שאירע במקום עבודתו, עלול לגלות כי הוועדה הרפואית מטעם מוסד לביטוח לאומי, בחרה לקזז מדרגת הנכות שהיא קבעה לו, אחוזי נכות בגין “מצב קודם”. עם זאת, חשוב להכיר בכך שפסקי דין שניתנו בנושא קובעים שניכוי אחוזי נכות אינו יכול להתבצע על בסיס גורמי סיכון בלבד. כלומר, בידי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי נתונה הסמכות לבצע ניכוי אחוזי נכות עקב ‘מצב קודם’ אך ורק במקרה בו לעובד יש היסטוריה רפואית המעידה על אירועים לבביים קודמים שהתממשו בעקבות גורמי הסיכון בהם הוא לוקה. מנגד, במידה ופקיד התביעות במוסד לביטוח לאומי יגלה כי האירוע הביטוחי (במקרה זה – התקף הלב) אירע בעקבות גורמי הסיכון ולא כתוצר של תנאי העבודה, הוא רשאי לדחות את התביעה על הסף.

במידה ותביעתכם נדחתה על הסף במוסד לביטוח לאומי, בטענה כי האירוע הביטוחי התרחש בגין מצב קודם, מומלץ לפנות להתייעצות מול עורך דין המתמחה בהגשת תביעות למוסד לביטוח לאומי.

בעזרת סיוע משפטי מקצועי מעורך דין מנוסה, בגיבוי רשומות רפואיות וחוות דעת של רופא מומחה, קיימת אפשרות להוכיח כי תביעתכם נדחתה משיקולים שאינם ענייניים ולמצות את זכויותיכם מול המוסד לביטוח לאומי.